Thứ tư, Ngày 17/10/2018
Bệnh nhân:(*) 
Tuổi:(*) 
Giới tính:(*)
Địa chỉ:(*) 
Điện thoại:(*) 
Email:
Kể các triệu chứng bệnh, bao gồm cả các triệu chứng đã kể trong phần hỏi bệnh. Tiềnsử đã mắc bệnh gì? Vì sao cần khám bệnh?
Hàn nhiệt?
Mồ hôi?
Thể trạng?
Sắc mặt?
Ăn uống?
Uống nước?
Khẩu vị?
Ngủ?
Đại tiện?
Phân có nhầy không?
Cảm giác đi ngoài?
Số lần đi ngoài?
Màu nước tiểu?
Cảm giác đi tiểu?
Lượng nước tiểu?
Tần suất đi tiểu?
Đi tiểu đêm?
Ho?
Tiếng ho?
Đờm?
Hơi thở?
Huyết áp?
Màu lưỡi?
Rêu lưỡi?
Màu rêu lưỡi?
Chỗ đau 1:
Nêu chỗ đau, đau như thế nào?



















Chỗ đau 2:
Nêu chỗ đau, đau như thế nào?



















Chỗ đau khác (Nêu chỗ đau, đau như thế nào?)
Kết quả đã khám cận lâm sàng (Tây y)
Siêu âm
MRI - X-Quang
Điện tim, điện não
Xét nghiệm
Nội soi
Huyết áp
Nhịp Tim
Kết quả khác